Tsh alto dopo tiroidectomia per carcinoma medicitalia

A parte la soministrazione della levotiroxina nelle persone sottoposte a tiroidectomia per tumore della tiroide, lo stesso prodotto trova anche altri impieghi nelle gestione del carcinoma differenziato della tiroide. Studi retrospettivi e prospettici hanno dimostrato che mantenere la concentrazione di TSH nel sangue al di sotto di 0.1 mU/L può migliorare l’andamento dei casi di cancro della tiroide ad alto rischio, ma nei soggetti a basso rischio non si sono evidenziati gli stessi benefici. Indurre riduzioni a livelli ancora più bassi, inferiori a 0.03 mU/L, può non offrire ulteriori benefici. Quasi tutti i dati disponibili sull’uso della levotiroxina si riferiscono a casistiche di soggetti sottoposti a tiroidectomia totale, mentre ci sono molti meno dati che guidino la soppressione del TSH, in soggetti a basso rischio sottoposti a lobo-istmectomia. Gli effetti indesiderati della soppressione del TSH consistono nelle conseguenze note della tireotossicosi subclinica e vanno dalla comparsa di angina, nelle persone già affette da ischemia del miocardio, all’aumentato rischio di fibrillazione atriale nei soggetti più anziani, o di osteoporosi nelle donne in menopausa. Si deve quindi valutare un bilancio fra i possibili benefici della soppressione del TSH, relativamente alla recidiva o alla progressione del tumore, e i rischi di comparsa di una tireotossicosi subclinica specie in presenza di un rischio noto di effetti negativi sul cuore o sull’osso. Quando un trattamento per sopprimere il TSH ha una priorità assoluta, nelle donne in pre-menopausa o in menopausa, si deve valutare la somministrazione di vitamina D e di altri prodotti che migliorano il metabolismo dell’osso. Infine, il giusto grado di soppressione del TSH con levotiroxina non è stato definito, specialmente nei malati a rischio elevato che dopo le prime cure non mostrano più segni della malattia. Il motivo della mancanza di indicazioni in merito è che i dati disponibili sono contraddittori. Alcuni suggeriscono che dal grado di soppressione può dipendere il rischio di recidiva e altri hanno dimostrato che non c’è relazione fra grado di soppressione ed evoluzione della malattia.                          

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Sulla base delle informazioni disponibili relativamente al grado di soppressione di TSH, da raggiungere dopo le prime cure del carcinoma differenziato della tiroide, le Linee Guida formulano le seguenti raccomandazioni:

1. Nei soggetti con cancro della tiroide ad alto rischio, secondo i criteri dell’ATA la soppressione iniziale del TSH dovrebbe essere fino a valori inferiori o uguali 0.1 mU/L, a meno che non sia controindicato per altre malattie concomitanti.
2. Casi con rischio intermedio, secondo i criteri dell’ATA: soppressione iniziale del TSH a valori di 0.1-0.5 mU/L.
3. Nei soggetti a basso rischio, secondo i criteri dell’ATA, che siano stati o meno sottoposti all’ablazione del tessuto tiroideo rimanente e abbiano valori non rilevabili di concentrazione di tireoglobulina nel sangue, si dovrebbe mantenere il TSH entro i limiti della norma: 0.5-2.0 mU/L.
4. Nei soggetti a basso rischio, secondo i criteri dell’ATA, che siano stati o meno sottoposti all’ablazione del tessuto tiroideo rimanente e abbiano bassi livelli di tireoglobulina nel sangue, si dovrebbe mantenere il TSH leggermente al di sotto del valore più basso dell’intervallo di normalità: 0.1-0.5 mU/L.
5. Nei soggetti a basso rischio, secondo i criteri dell’ATA, che siano stati sottoposti a lobectomia si dovrebbe mantenere il TSH a valori compresi fra: 0.5-2.0 mU/L.

Nota bene: nei casi sottoposti a lobectomia che vivono in un’area a rischio di carenza di iodio, la somministrazione di levotiroxina va presa in considerazione per ridurre la comparsa di noduli indotti dal TSH nel lobo residuo, tenendo in considerazione età, concentrazioni fisiologiche di TSH endogeno e aspetto ecografico della porzione residua di tiroide.

Facendo riferimento alle informazioni disponibili relativamente al grado di soppressione di TSH da raggiungere nel corso dei controlli successivi, le Linee Guida formulano le seguenti raccomandazioni:

1. Nei malati con una risposta strutturale incompleta alla cura, a prescindere dalla classificazione del rischio iniziale, fatta secondo i criteri dell’ATA, si dovrebbe mantenere il TSH a valori inferiori o uguali 0.1 mU/L, a meno che ciò non sia controindicato per altre malattie concomitanti.
2. Nei casi di risposta incompleta o non determinata sulla base degli esami di laboratorio, a prescindere dalla classificazione iniziale del rischio, il TSH dovrebbe essere mantenuto a valori compresi fra 0.1-0.5 mU/L, a meno che ciò non sia controindicato per altre malattie concomitanti.
3. Nei malati con una risposta alla cura eccellente, quindi liberi dalla malattia in base a riscontri clinici e di laboratorio, a prescindere dalla classificazione iniziale del rischio, secondo i criteri dell’ATA, il TSH dovrebbe essere mantenuto a valori vicini al limite inferiore dell’intervallo di normalità: 0.5-2.0 mU/L.
4. Nei casi che non sono stati sottoposti all’ablazione di tessuto tiroideo rimanente o a cure adiuvanti, che abbiano un esito normale dell’ecografia del collo, valori bassi o non rilevabili di tireoglobulina e tireoglobulina e anticorpi anti-tireoglobulina che non mostrano tendenza all’aumento, il TSH può essere mantenuto entro i limiti della normalità da 0.5 a 2.0 mU/L.

Vedere anche nella sezione Noduli e tumori della tiroide: i quesiti più frequenti e le risposte dalle linee guida italiane

1. Quanto spesso i noduli della tiroide sono tumori?
2. Quali caratteristiche del nodulo tiroideo suggeriscono la necessità di esami più approfonditi?
3. Quanto è frequente il carcinoma differenziato della tiroide?
4. In base a quali fattori, una volta individuato un nodulo, si decide per l’asportazione della tiroide?
5. Quali informazioni fornisce l’ecografia della tiroide e del collo nello studio di un carcinoma differenziato della tiroide?
6. Quali altri esami si eseguono per definire con precisione le caratteristiche del carcinoma differenziato della tiroide?
7. Una volta definite le caratteristiche del tumore, che tipi di interventi chirurgici si possono eseguire?
8. Quali soluzioni si possono adottare in presenza di un microcarcinoma papillare della tiroide?
9. Dopo un primo intervento di rimozione parziale della ghiandola per un carcinoma differenziato della tiroide, quando è necessario rimuovere la parte rimanente in un secondo tempo?
10. In che cosa consistono e come si affrontano le metastasi occulte?
11. Perché e quando si somministra il radioiodio per l’ablazione della tiroide?
12. Quali sono le misure da adottare quando si rende necessaria la terapia con radioiodio?
13. Dopo un primo approccio terapeutico, chirurgico o con radioiodio, quali controlli vanno eseguiti e con quale frequenza?
14. In base a quali informazioni e a quali dati si definisce il rischio di recidiva del carcinoma differenziato della tiroide?
15. Nelle persone che hanno risposto bene alle cure per il carcinoma differenziato della tiroide, si devono eseguire controlli e come?
16. Quali controlli sono necessari nei casi di carcinoma differenziato della tiroide nei quali si verifica una persistenza della malattia?
17. Nelle persone con carcinoma differenziato della tiroide sottoposte a rimozione parziale della ghiandola, si devono eseguire controlli e come?
18. Quali sono i possibili effetti collaterali della terapia con radiodiodio per carcinoma differenziato della tiroide e come si gestiscono?
19. Come si definisce la resistenza alla terapia del carcinoma differenziato della tiroide?
20. Nel trattamento del carcinoma differenziato della tiroide si usano cure oncologiche?
21. Come si usa la levotiroxina nella gestione dei diversi quadri di neoplasie della tiroide?

Tommaso Sacco

Fonte: Italian consensus on diagnosis and treatment of differentiated thyroid cancer: joint statements of six Italian societies; Journal of Endocrinological Investigation, 2018 Jul;41(7):849-876.

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